Você sabe como funcionam as fraudes nos planos de saúde?

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as fraudes nos planos de saúde e os desperdícios geram uma perda de cerca de R$ 22,5 bilhões por ano para as operadoras. Isso prejudica não só as empresas, mas também os pacientes e todo o sistema de saúde.

Então, o que fazer para evitar fraudes? Como elas podem ser identificadas? Quais prejuízos oferecem? É o que veremos no post de hoje. Continue a leitura para saber mais!

Quais as principais fraudes nos planos de saúde?

Infelizmente, as fraudes já são tão comuns que algumas práticas nem são percebidas como irregularidade. Por isso mesmo é que pode ser difícil identificá-las no dia a dia. De modo geral, são consideradas fraudes:

–  acusar sinistro inexistente para ressarcimento próprio ou de outros;
– emprestar a carteira do plano de saúde para outra pessoa;
– falsificar um documento para obter ressarcimento ou favorecer a terceiros;
– conseguir que operadores ou fornecedores declarem um tipo de procedimento ou atendimento diferente do que foi feito;
– declarar informações falsas ou omitir doenças e/ou lesões preexistentes ao fazer o contrato;
– facilitar a ocorrência de um sinistro para recebimento de indenização ou benefício;
– declarar um sinistro diferente do ocorrido ou ocultar informações importantes.

Porém, a fraude mais comum e que provoca mais danos tem acontecido logo na contratação. São os planos de saúde por adesão ou falsos coletivos. Destinados a categorias de classes, como sindicatos e associações, os planos em grupo conseguem condições melhores para pagamento e cobertura. No entanto, estão sendo incluídas pessoas que não pertencem às categorias.

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Que prejuízos elas trazem às empresas e aos clientes?

De acordo com o IESS, as perdas representam cerca de 19% do faturamento das operadoras de saúde. Certamente as empresas tentarão compensar esse valor de alguma forma, o que só onera usuários e instituições de saúde.

Para os pacientes, o resultado são planos cada vez mais caros e com mais restrições. Enquanto para a rede credenciada, ocorre uma maior burocratização dos serviços, com demora nos pagamentos e até a ocorrência de glosas. Ou seja, de uma forma ou de outra, todos acabam perdendo.

Como evitar ou acabar com as fraudes?

Quando uma fraude é descoberta, o paciente pode ser excluído do plano e a instituição pode ser descredenciada. Depois de uma investigação, quem cometeu o delito também pode responder criminalmente.

Portanto, o melhor mesmo é evitar fraudes de todas as formas. Nos consultórios e clínicas a adoção de algumas medidas tornam mais difíceis que elas aconteçam. São elas:

– treinamento de funcionários do atendimento para correta checagem da identidade e das informações dos pacientes;
– criação de regras e processos próprios mais rígidos para a realização de qualquer procedimento médico;
– orientação dos médicos sobre os processos de pedidos de exames e procedimentos;
– uso de tecnologias (softwares, identificação biométrica, entre outras) para realização e checagem das tarefas relacionadas;
– acompanhamento de profissionais da área jurídica, administrativa e trabalhista.

Enfim, por mais que sejam um grande problema, as fraudes nos planos de saúde podem ser evitadas, o que beneficia a todos os envolvidos na área de saúde.

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